Pfdssw
-strona główna

Największa organizacja sztuk walki, zrzeszająca ponad 30 związków różnych stylów






     
X Otwarte Mistrzostwa Polski Karate Tsunami
18 kwietnia 2015 Warszawa

 

DEKLARACJA ZGŁOSZENIA
ZAWODNIKA NIEPEŁNOLETNIEGO

 

 

  

     1.  Nazwisko i imię ...............................................................................................................................................

 

 

 

     2.  Data urodzenia .......................................................................

 

 

 

     3.  Adres ....................................................................................................................................................................................

 

 

 

     4.  E-mail ....................................................................................

 

 

 

     5.  Nazwa drużyny (organizacji), w  ramach której będzie startował .................................................................

 

 

 

     6. Kategoria wiekowa, w której będzie startował ...............................................................................................

 

 

 

     7. Konkurencje, w których będzie startował ................................................................................................................................... 

 


     ...................................................................................................................................................................................................

   

 

 

     8. Nazwisko i imię opiekuna prawnego zawodnika .............................................................................................................

 

 

 

     9. PESEL opiekuna prawnego zawodnika ....................................................

 

 

 

     10. Stopień pokrewieństwa opiekuna prawnego ze zgłoszonym zawodnikiem (np. ojciec, matka itd.) ..................................................

 

 

     Zgłaszam udział wymienionego w punktach 1-2 jako zawodnika w X Otwartych Mistrzostwach Polski Karate Tsunami 18 kwietnia 2015 roku w Warszawie.

 

     Oświadczam, że znam i rozumiem zasady Mistrzostw Polski, podane w „Regulaminie X Otwartych Mistrzostwach Polski Karate Tsunami”, a także w informatorze "Otwarte Mistrzostwa Polski Karate Tsunami".

 

   Jako opiekun prawny zawodnika, zdolny do czynności prawnych oświadczam, że zgłoszony zawodnik jest zdrowy i dobrowolnie - na podstawie decyzji własnej oraz mojej jako jego opiekuna prawnego - startuje w Mistrzostwach Polski bez przedstawiania badań lekarskich.

 

     Oświadczam, że biorę na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo i zdrowie zgłoszonego zawodnika podczas wymienionych Mistrzostw Polski. Równocześnie wyrażam zgodę na udzielenie zgłoszonemu zawodnikowi podczas Mistrzostw Polski wszelkiej pomocy medycznej, jeśli zajdzie taka potrzeba.

 

     Wyrażam zgodę na to, aby moje i zgłoszonego zawodnika dane osobowe umieszczono i przetwarzano - w zakresie uzasadnionym prowadzoną przez KARATE TSUNAMI działalnością - w systemach  prowadzonych przez KARATE TSUNAMI. Oświadczam przy tym, że znane są mnie moje prawa dotyczące wglądu do danych osobowych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 z 1997 roku, poz. 883).

 

 

 

                 ...................................       .............................         .......................................                 ...............................................

      
                        miejscowość                          dnia                     podpis opiekuna prawnego                   PESEL opiekuna prawnego

 

 

UWAGA: Niniejszą deklarację zgłoszenia zawodnika po wypełnieniu i podpisaniu

należy dostarczyć organizatorowi Mistrzostw Polski najpóźniej w dniu imprezy 18 kwietnia 2015 roku.




Użyte tu fotografie i teksty należą do właściciela tej strony.
Kopiowanie lub wykorzystywanie jakichkolwiek fotografii
lub fragmentów tekstu bez pisemnej zgody właściciela strony jest zabronione.
Naruszenie tych praw w razie ujawnienia grozi odpowiedzialnością cywilną i karną.
Odwiedzin:
1340119